KAZAYLA İLGİLİ KISA BİLGİ:

DOMİNİK CUMHURİYETİ

     TC-GEN tescil işaretli uçak 6 Şubat 1996 tarihinde ALW-301 sefer sayılı Puerto Plata-Gende-Frankfurt seferini gerçekleştirmek amacıyla Dominik Cumhuriyeti'ne ait Puerto Plata Uluslararası Havalimanı'ndan kalkışından kısa bir süre sonra Atlantik Okyanusu'na düşmüştür. 7300 feet irtifaya kadar tırmandıktan sonra alçalmaya başlayan uçak, Dominik Cumhuriyeti'nin kıyısından 5 mil açıkta düşmüştür. Frankfurt'a uçuş gerçekleştirmek isteyen uçak Kanada'da yakıt ikmali için iniş planlıyordu.

       Tırmanış esnasında 4700 feet irtifada iken motor gösterge ve mürettebat ikaz sistemi görüntüleme ünitesinde bazı mesajlar alınmış, mürettebat bu verileri şaşkınlıkla karşılamışlardır. Yaklaşık 7000 feet irtifada kaptanın hava hızı 350 knot göstermiş ve aşırı hız ikazı gelmiştir. Bu durumu lövye sarsıntı sistemi takip etmiştir. Pilot aşırı hızda olduğunu düşünerek hızını gittikçe azaltmıştır. Akabinde uçak 7300 feet irtifada iken stola girerek düşmüştür.

      Kaza sonrası Dominik Cumhuriyeti Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü, Amerika Birleşik Devletleri NTSB ve US Navy işbirliğiyle oluşturulan ekip enkaz bölgesinde çalışmalarda bulunmuştur. 15 Şubat 1996 tarihinde 5 mil açıkta 7200 feet derinlikte bulunan enkaza ulaşılmıştır.

     Elde edilen bilgilere göre 1 dakika 41 saniye uçak kontrol dışı kalmıştır.Kaptanın uçak hızının 350 knot olduğunu düşünmesine rağmen radardan elde edilen bilgilere göre 220 knotın altında bir hızın var olduğu tespit edilmiştir.    

     Kazanın muhtemel sebebi uçuş ekibinin lövye sarsıntı sisteminin verdiği alarmı, aerodinamik karakteristiklerin kaybına bir işaret olarak görmeyişi ve stabiliteyi yeniden tesis etme konusunda gerekli tedbirleri almayışıdır. Lövye sarsıntı sisteminin verdiği alarmdan evvel de uçuş ekibi içerisinde izafi hız artışından ve düşük hız ihbarından kaynaklanan bir karışıklık olduğu saptanmıştır.

KAZAYLA İLGİLİ KISA BİLGİ:

     TC-JEP tescil işaretli uçak, 07 Nisan 1999 tarihinde TK 5904 sefer sayısı ile Adana (LTAF) Havalimanı’ndan kalktıktan yaklaşık 8 dakika sonra yerel saatle 00:44 civarında (GMT olarak 6 Nisan 1999 saat 21:44’te) kaza yapmıştır. Bu uçuş, Suudi Arabistan’ın Cidde (OEJN) şehrinden yolcu almak üzere intikal uçuşu olarak yapılmıştır. Uçaktaki 6 kişilik uçuş ekibi hayatını kaybetmiştir.

     Kaza yapan uçak, bir önceki uçuş sırasında Cidde’den Adana’ya 150 yolcusu ile uçurulmuş ve saat 23:45 civarında Adana Havalimanı’na inmiştir. Bu uçuşu gerçekleştiren pilotlar, uçağın herhangi belirgin bir bakım probleminin olmadığını ve her şeyin normal gözüktüğünü bildirmişlerdir.

     Kokpit Ses Kayıt Cihazı (CVR) tarafından kaydedilen bilgilere göre (Saatler GMT olarak verilmektedir); Saat 21:22:43’te Kaptan, İncirlik Kontrolörü’nden, radarındaki yıldırımlı fırtınaların yönü ve hareketi hakkında bilgi istemiştir. İncirlik Kontrolörü fırtına aktivitelerinin güneyden kuzeye doğru hareket ederek, uzaklaştıkları bilgisini vermiştir. Havalimanının batısında havanın çok daha karanlık olduğu kuzeye doğru 20 mil ötede ise havanın açık göründüğü cevabını vermiştir.

      Uçak, Adana Havalimanı'nın yaklaşık 30 mil doğu-kuzeydoğusunda Adana'nın Ceyhan ilçesi yakınlarında bir yere düşmüştür.

SONUÇ

1. Kötü hava şartları kaza nedenine muhtemelen katkıda bulunmuştur.

2. Uçuşa hazırlık kontrolleri (Pre-Flight checklist) sırasında; listede bulunan buzlanmayı önleyici pitot statik sistem, muhtemelen çalıştırılmamıştır.

3. Uçuş Ekibi, hatalı hava hızı gösterilmesinin nedenini fark edememiştir.

4. Uçuş Ekibi, uçağın kontrolünü ele geçirmek ve uçağı normal duruma getirebilmek için kokpitteki diğer göstergeleri kullanamamıştır.

5. Kokpitte kabin görevlilerinin bulunması, kokpit ekibinin dikkatlerinin dağılmasına muhtemelen katkıda bulunmuştur.

TAVSİYELER

1. THY 5904 sayılı uçuşun tahkikatı, Uçuş Veri Kayıt Cihazının (FDR) çarpma esnasında parçalanması sonucu, bilgi kaydeden manyetik bantın tamamının bulunamaması sebebiyle aksamıştır. Tahkikat Heyeti, bu tür olaylarda, kritik uçuş verilerinin kaybını önlemek için FAA'e, nakliye kategorisindeki bütün uçakların çarpmadan minimum şekilde etkilenerek , bilgilerin kaybolmasına engel olabilecek bir sistemle (solid state electronic storage media gibi) donatılmalarının zorunlu kılınmasını tavsiye etmektedir.

2. Tahkikat Heyeti FAA'e, nakliye kategorisindeki bütün uçakların uçuş ekibinin müdahalesini beklemeden (otomatik) çalıştırılması için pitot ısı sistemleri ile donatılmalarının zorunlu hale getirilmesini tavsiye etmektedir.

3. Türk Hava Yolları'nın bütün uçuş ekiplerine, 5904 sayılı uçuşun kaza tahkikatında öğrenilen bilgileri kullanarak uçuş öncesi kontrol listesine riayet önemini tekrar hatırlatması tavsiye edilmektedir.

4. Türk Hava Yolları'nın bütün uçuş ekiplerine, hatalı bilgiler görüldüğünde aletleri çapraz kontrolden geçirerek mevcut bütün kokpit verilerinin kullanılmasının önemini tekrar hatırlatması tavsiye edilmektedir.

5. Türk Hava Yolları'nın bütün uçuş ekiplerine, her türlü uçuş sırasında kokpit içi disiplinin sağlanmasının önemini tekrar hatırlatması tavsiye edilmektedir.

KAZAYLA İLGİLİ KISA BİLGİ:

DİYARBAKIR

     THY envanterinde bulunan BAe-146 (RJ-100) tipi, TC-THG tescil işaretli uçak, 08 Ocak 2003 tarihinde TK-634 sefer sayılı İstanbul – Diyarbakır tarifeli uçuşu esnasında, saat 18:19 UTC’de Diyarbakır Askeri Havaalanı 34 pist başına 900 metre mesafede araziye çarparak düşmüştür.

     Kazada ikisi pilot, üçü kabin görevlisi ve yetmişi yolcu olmak üzere toplam 75 kişi hayatını kaybetmiş, 5 yolcu ise ağır yaralı olarak kurtarılmıştır.

     Uçuş ekibi tarafından, iniş için planlanan Diyarbakır Askeri Havaalanı’na yaklaşık 70 deniz mili mesafede, Diyarbakır Yaklaşma Kontrol ile temas kurmadan önce 34 pistine VOR/DME alçalma planının brifingi ile pas geçme yöntemi ve yedek meydana dönüş planlaması yapılmıştır.

     CVR’da bulunan kabin içi konuşmalarda Kaptan tarafından  pistin görülemediği ve ışıkların yanıp yanmadığının fark edilmediği, 16 pist başı gibi görüntülerin olduğu ancak diğer pist başının görülemediği ifade edilmiştir.

     TK 634 tarafından 8 milde inbound olduğu bilgisinin yaklaşma kontrole bildirilmesi üzerine, yaklaşma kontrol, yaklaşmaya devam edilmesini ve pist görüşü alındığında ikaz edilmesini talep etmiş ve konuşmaların karşılıklı olarak anlaşıldığı, yaklaşma kontrol ve uçak tarafından teyit edilmiştir.

     Daha sonra alçalma ve yaklaşmaya devam edilerek, bir sonraki alçalma irtifası olarak, minimum alçalma irtifası olan MDA(Minimum Alçalma İrtifası) 2800 feet ayarlanmıştır. MDA 2800 ft’e gelindiğinde, pus sebebiyle pistin görülemediği her iki pilot tarafından ifade edilmiştir.

     Uçak 34 pistine 900 metre kala, tam VOR istikametinde, yaklaşma  ışıklarının başlangıç yerinin 30 metre kadar soluna, hafifçe yükselen ve yaklaşık eğimi %10 olan araziye ana iniş takımlarından ve gövdenin orta alt kısmından iniş takımları açık olarak ve 131 knot süratle çarpmıştır. Çarpma sonucu uçak parçalanarak istikamette 200 metre sürüklenmiştir.

1. Uçuş Ekibi tarafından, 2800 ft irtifada MDA'ya gelinmesine ve yaklaşma ışıkları veya pistin görülememesine rağmen inişte ısrarcı davranılmıştır.

2. Kötü hava koşulları kaza nedenine katkıda bulunmuştur.

1. Türk Hava Yolları'nın bütün uçuş ekiplerine, TK-634 sefer sayılı uçuşun kaza tahkikatında öğrenilen bilgileri kullanarak, işleme prosedürlerinde belirtilen hususlar ile yaklaşma ve iniş öncesi uyulması gereken limit ve kurallara riayetin önemini tekrar hatırlatması ve uygulamaların sağlanması için önlem alması tavsiye edilmektedir.

2. Türk Hava Yolları'nın kaptan olma ile ekip oluşturma ve planlama standartlarını yeniden gözden geçirerek, bu konuya önlem alması tavsiye edilmektedir.

3. Türk Hava Yolları'nın özellikle askeri pilot olarak RAPCON hizmetini kullanmış olan uçuş ekiplerine başta olmak üzere bütün uçuş ekiplerine, ICAO onaylı olmayan sistemlerin kullanılmaması hakkında eğitimler vermesi, yapılması gereken uygulamaları net bir şekilde belirleyerek, önlem alması ve Operasyon El Kitabı (OM)'nda yer alan prosedürleri bu paralelde ayrıntılı hale getirmesi tavsiye edilmektedir.

4. Türk Hava Yolları'nın filosunda bulunan aynı kategorideki diğer uçakları, kullanımı 1 Ocak 2005 tarihinde zorunlu hale gelecek olan arazi duyarlılığı (Terrain Awareness) ve Uyarı Sistemi (TAWS) ile teçhiz etmesi tavsiye edilmektedir.

5. Türk Hava Yolları'nın tüm uçuş ekiplerine ve ilgili yöneticilerine hassas olmayan ve sabitleştirilmemiş yaklaşmalarla artan risk faktörleri ile yaklaşma ve iniş kazalarını (ALAR) azaltmak üzere eğitimler düzenlemesi tavsiye edilmektedir.

6. Havaalanı otoritelerinin, yaklaşma esnasında hava trafik kontrolörlerine radar ekranında görsel olarak emniyet irtifasının altına inen havaaracı konusunda uyarıda bulunma kabiliyetine sahip olan Minimum Emniyet İrtifası Uyarısı (MSAW) sistemi ile havaalanlarını teçhiz etmeleri tavsiye edilmektedir.

7. SHGM tarafından, ICAO onayı bulunmayan RAPCON hizmetinin sivil havacılık faaliyetleri sırasında kullanılmaması ve onaylanmış yaklaşma usulleri tarafından belirtilen limit ve usullerin hassas bir şekilde uygulanmasında daha titiz davranılması için önlem alınması tavsiye edilmektedir.

8. SHGM tarafından, sivil hava trafiğine hizmet veren Askeri Hava Alanlarında görevli Hava Trafik Kontrolörlerinin, ICAO Annex 1 ve ilgili mevzuatta belirtilen teknik ve sağlık standartlarına uygun lisanslandırılmalarının sağlanması tavsiye edilmektedir.

9. Meteoroloji Genel Müdürlüğü tarafından, ülkemizde bulunan havaalanlarındaki meteorolojik hizmetlerin pistler ile pist yaklaşma ve kalkış bölgelerine yakın yerlerde yapılacak periyodik rasatlarla güncellenmesi ve kötü hava koşullarında değişiklik yapma zamanlarının tahmin zamanlarından farklı olarak yapılmasının sağlanması tavsiye edilmektedir.

10. Meteorolojik durumlardaki ani değişikliklerin anında uçuş ekiplerine ulaştırılabilmesini teminen tarifeli uçuş yapılan havaalanlarında RVR değerinin ölçülmesinin sağlanması, ATIS hizmetinin kurulması ve faal olarak bulundurulması tavsiye edilmektedir